Hemoroid Hastalığı

Şair Ü. Yaşar OĞUZCAN meme şiirinin dizelerini şöyle sıralamış; “Kız memesi: gönül yarası Kadın memesi: elma irisi Erkek memesi: üzüm kurusu İster inanın ister inanmayın Benden söylemesi Memelerin şahı Basur memesi!”

Şairi yakından tanıyanlar, uzun yıllar hemoroid hastalığına ilişkin yakınmaları olduğunu, önerilen ameliyatı kabul etmediği için ölünceye kadar ızdırap çektiğini anlatırlar.Tarih kitaplarında yer alan bir diğer anekdot da Napolyon Bonapart’la ilgilidir. Tarihçilere göre Napolyon, son derece ağrılı bir akut hemoroid atağı geçirmesi nedeniyle Waterloo Savaşında ordusunun başına geçememiş, savaş İngiliz Amiral Nelson’un zaferi ile sonlanmıştır. Bu yenilginin Napolyonun ve Fransanın kaderinde ne denli önemli rol oynadığı bilinen bir gerçektir.

Hemoroid Ne Demek, Kelimenin Kökeni ve Anlamı.

Hemoroid Latince’den gelmektedir. Hem (kan) ve roos (akış) kelimelerinin birleştirilmesi ile oluşmuştur. Hemoroid adını ilk kullanan büyük olasılıkla Hippocrates’dir. Ünlü hekim hemoroid kanamasının anal venlerden geldiğini ortaya koymuştur (Milattan Önce 460). Keza pile (meme) de Latin kökenli olup bu deyimin de ilk kez 14. yüzyılda yaşayan Fransız hekim John of Arden tarafından kullanıldığı sanılmaktadır.

Hemoroid Hastalığının Tarihi

İnsanlık tarihi ile eş zamanlı bir görünüm çizmektedir. Milattan önce 1700-1500 yıllarında yazılmış olan papirüslerde anal patolojiler geniş yer bulmuştur. Edwin Smith papirüsleri adı verilen yazıtlarda tür belirtmeksizin tüm ağrılı anal hastalıklar için bir topikal tedavi önerilmektedir.

Öğütülmüş akasya yapraklarının kaynatılması ile hazırlanan bulamacın anüse yerleştirilmesi ve üzerine keten bezinden bir tampon konulması ile hastanın hızla iyileşeceği bildirilmiştir.

İngiliz cerrah Adams 1849 yılında, Hippocrates’in MÖ 460 yılında yazmış olduğu tıbbi makaleleri güncelleştirerek yayınladı. Bu kaynaklar hem Hippocrates ve hem de dönemin diğer Yunanlı hekimlerinin hemoroid hastalığının etyoloji ve tedavisi konusunda değerli çalışmalar yaptıklarını göstermektedir. Hippocrates, seçkin tedavi olarak pakenin ligasyonunu önermekte, pakenin kökünden bir ipek dikiş geçirilerek sıkıca bağlanmasını salık vermektedir. Makalede bağlanan pakeler nekroz sonucu düşünceye kadar anal bölgenin yıkanmaması gerektiği vurgulanmıştır.

Hippocrates tarafından önerilen bir diğer yöntem de hemoroid eksizyonudur. Pompei harabelerinde, günümüzde anal bölge ameliyatlarında kullanılan Eisenhammer ekartörüne benzeyen bir aletin bulunuşu da, dönemin hekimlerinin anorektal hastalıklara olan ilgisinin diğer bir kanıtı olarak kabul görmüştür.

Hemoroid hastalığı Romalı hekimlerin de ilgi alanına girmiştir. 1938 yılında yayınlanan De Medicina’dan edinilen bilgiler, özellikler Celsus (MÖ 25- MS 14) ve Galen (MS 131- 201)’in bu konuda uğraş verdiklerini göstermektedir. Celsus, ligasyon ve eksizyon tekniklerini ayrıntılı olarak anlatmış, ameliyat sonu üriner retansiyon komplikasyonu görülebileceğini bildirmiştir. Galen ise hemoroid hastalığının tanımlamasını yapmış, tedavi olarak pakelerin 2′şer saat süre ile aralıklı olarak köklerinden bağlanmalarını salık vermiştir. Yazar, yöntemin ağrıyı azalttığını ve yaygın gangren oluşumunu önlediğini bildirmektedir.

Bhishnagratna, 1907 yılında, orijinali Sanskritçe yazılmış olan Hindu tıp kitabı Susruta Samhita’yı İngilizceye çevirerek yayınladı. Milattan hemen önce ya da sonra yazıldığına kesin karar verilemeyen bu eser, Hindistanda da hemoroidal hastalığa yoğun ilgi duyulduğunu ortaya koymaktadır. Bu kitaptan edinilen bilgiler eski Hint ve Yunan tedavi yöntemlerinin benzerliklerini göstermiştir. Hintli hekimlerin daha ileri cerrahi teknik önerileri ve yara temizliğine özen göstermeleri dikkat çekicidir.

Avrupa kökenli yayınlarda, Yunan ve Roma dönemlerinden sonra St-Fiacre yöntemi olarak da adlandırılan ilginç bir tedavi yer almaktadır. St. Fiacre İrlanda’da 7′nci yüzyılda doğmuş, sonra Fransa’ya göç etmiş bir azizdir. Fransada kendisine bir toprak verilmiş ve bir manastır kurmuştur. St. Fiacre’nin bu manastırda anal hastalıkları, özellikle hemoroid hastalığını iyileştirdiği efsanesi tüm Avrupaya yayılmıştır. Yöntemin ilginçliği, hem kendi ve hem de hastalarının hemoroidlerini resimdeki taşa oturtarak tedavi etmesidir. Rivayete göre, kral V Henri askerlerine manastırı yağmalatmış, bundan kısa bir süre sonra da hemoroidal hastalıktan ölmüştür. Bu manastıra hasta olsalar bile, kadınların girememiş olması da, dikkat çekici bir diğer noktadır.

Literatürde 18. yüzyıla kadar hemoroid hastalığı konusunda yeterli yayın bulunmamaktadır. 13. ve 14. yüzyıllarda Avrupa’da Theodoric, Lanfrank, Henri de Mondeville, John of Arderne gibi hekimlerin anorektal bölge hastalıkları ile uğraştıkları bilinmekte, ancak bu araştırıcıların hemen hiç yayın yapmadıkları gözlenmektedir. Keza bundan sonraki yaklaşık 350 yıllık dönem içerisinde hemoroid hastalığı tedavisini berber cerrahlar adı verilen tıp okumamış kişiler üstlenmiş bu dönemde de literatüre konuya ilişkin önemli bir eklenti yapılmamıştır.

Şerefettin Sabuncuoğlu, Hemoroid İle İlgili Çalışmaları

1385-1470 yılları arasında Amasya’da yaşamış ünlü bir Türk hekimi ve cerrahıdır Sabuncuoğlu’nun 2 ciltlik “Cerrahiyetü’l Haniyye” isimli eseri Prof. Dr. İlter UZEL tarafından 1992 yılında düzenlenip yayınlanarak Türk Tıbbına kazandırılmıştır. Eser incelendiğinde, Sabuncuoğlu’nun hem genel tıp hem de cerrahi alanında engin bir deneyime sahip olduğu anlaşılmaktadır. Eserin bir bölümü yazarın ano-rektal hastalıklar konusundaki görüşlerine ayrılmıştır. Sabuncuoğlu daha o dönemde rektal tuşenin önemini kavramış, anorektal yakınması olan hastalara rektal tuşe yapılmasının zorunluluğunu vurgulamıştır.

Ünlü hekim Hemoroid hastalığının en önemli nedeninin kabızlık olduğunu yazmaktadır.

Hemoroidleri iç ve dış olarak ikiye ayırmıştır. Eserin 302 ve 317′nci sahifeleri tedaviye ayrılmış olup bu bölümün başlığı “Kan akan bevasirün baglamagın ve kesmegin ve şukakun ilacının tarikasın bildürür ” şeklindedir. Sabuncuoğlu, pakelerin bir aletle ya da bir bezle dışarı çekildikten sonra kökünden geçirilen bir iğne yardımıyla ibrişimle bağlanıp kesilmesini salık vermektedir.

Ayrıca kanı dindirmek için hastaların sumak, nar kabuğu ve mazının suda kaynatılması ile oluşturulan sıvı içerisine oturtulmasını, sonra da üzerine arpa unu, bal ve sirke karışımından yapılan bulamacın sürülmesini önermektedir.

Kuşkusuz diğer Türk hekimlerince de geçmişte hemoroid hastalığı konusunda değerli çalışmalar yapılmıştır; ancak elimizde bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır.

18 Yüzyıl Hemoroid Tedavisi

18′inci yüzyıldan itibaren hemoroid hastalığı konusundaki yayınlarda yoğunlaşma gözlenmektedir. İngiltere’den Lorenz Heister 1739 yılında “A General System of Surgery” isimli tıbbi eserini yayınladı. Yazar bu kitapta hemoroid hastalığın en etkin tedavi yönteminin ligasyon/eksizyon olduğunu vurgulamakta, küçük pakelerin ise yerinde bırakılmasını önermektedir. Yine aynı dönemde Morgagni hemoroid konusundaki deneyimlerini aktarmış ve hemoroid hastalığı etyolojisi için kendi adıyla anılan teorisini ortaya atmıştır. Ancak bu teori fazla taraftar bulmamıştır. Aynı yüzyılda yaşayan Fransız Cerrah Petit, eksizyonunun öldürücü kanama veya stenoza, ligasyonun ise ağrı ve gangrene neden olabileceğine dikkat çekmiştir.

19 Yüzyıl Hemoroid Tedavisi

19′uncu yüzyıl cerrahlarının hemoroid hastalığı tedavisinde farklı yaklaşımlar içinde olduklarını görmekteyiz. İngiliz Samuel Cooper, eksizyon ve ligasyon’un birlikte uygulanmasını önermiştir . Aynı ülkeden Astley Cooper yalnızca ligasyon yapılmasına destek vermektedir. Buna gerekçe olarak da eksizyon yaptığı 3 hastasının ölümünü ve bunlardan 2′sinde ölüm nedeninin kanama olmasını göstermiştir. Aynı dönemlerde Fransız cerrahlar semptomatik hemoroidlerin nedeninin artmış anal kanal basıncı olduğuna inanmakta ve bujilerle anal dilatasyon uygulamakta idiler. St. Marks Hospital’den Frederick Salmon’da anal dilatasyonu salık vermiştir. Salmon, ayrıca eksizyon/ligasyon yönteminde değişiklik yapmış, perine cildinden başlattığı disseksiyonu hemoroidal peksusla sfinkterler arası planda sürdürüp rektal mukozaya kadar ilerlettikten sonra pedikülü bağlamış, böylece günümüzde uygulanan hemoroidekto-mi tekniğinin ilk uygulayıcısı olmuştur.

Hemoroid Ameliyatı ( Hemoroidektomi) Tanışma

Hemoroid hastalığı tedavisinde kilit taşlarından biri de 1882 yılında Whitehead tarafından tarif edilen ve kendi adı ile anılan ameliyattır. Whitehead ameliyatı total hemoroidektomidir. Bu teknikte perianal deri-anoderm hizasından yapılan çepeçevre bir kesi ile tüm hemoroid dokusu, anal ve bir kısım rektal mukoza eksize edilir ve proksimal rektal mukoza anal deriye dikilir. Yöntem özellikle ileri evre hemoroid hastalığı tedavisinde başarı sağlamış ve ABD’de sıkça uygulanmıştır. Ancak bazı vakalarda darlık, inkontinans ve anal bölgede ıslaklık gibi komplikasyonların görülmesi Whitehead ameliyatının giderek gözden düşmesine neden olmuştur.

Hemoroid hastalığı tedavisinde günümüzde en sık uygulanan yöntem olan ligasyon, ilk kez bu yüzyılın sonunda Joseph Mathews tarafından bildirildi. Mathews internal hemoroidleri kökünden ipekle bağlayarak hastalığı başarı ile tedavi ettiğini yazdı. Ancak bu yöntem de yeniden canlandırıldığı 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar fazla taraftar bulamadı.

19. yüzyılda bazı cerrahi dışı uygalamaları da görmekteyiz. Örneğin Houston hemoroidal hastalığı topikal nitrik asit ile tedavi ettiğini bildirmiştir. Keza aynı yıllarda Morgan pake-lerin içerisine demir protosülfat, Andrews ise fenol solüsyonu enjekte ederek skleroterapinin öncüsü olmuşlardır. Ancak her iki yöntemin de benimsenmedikleri anlaşılmaktadır.

20′nci yüzyılın ilk yarısında cerrahlar, genellikle Salmon’un geliştirdiği hemoroidektomi tekniğini uygulayarak hastalığı tedavi ettiler. Bu dönemin en önemli buluşu St. Marks Hospital’dan Milligan ve Morgan tarafından 1937 yılında bildirilen açık hemoroidektomi tekniğidir . Bu teknik başta İngiltere olmak üzere ABD dışındaki pek çok ülkede günümüzde de en sık uygulanan hemoroidektomi şeklidir.

1959 yılında bu kez ABD’den Lynn Ferguson kendi adı ile bilinen kapalı hemoroidektomi tekniğini yayınladı. Daha önceleri, kapatılan yaraların sepsise yol açma olasılığının fazla ve yara iyileşmesinin daha geç olacağı inancı, Ferguson ameliyatının başarılı sonuçlarının görülmesi ile geçerliliğini yitirmiş oldu.

Alan Parks, 1956 yılında submukozal hemoroidektomi tekniğini bildirdi. Bu teknikte anal mukoza çıkarılmaksızın pakeler submukozal düzeyden eksize edilmekte ve kesilmiş olan mukoza yeniden karşılıklı dikilmekte idi. Parks’a göre anal mukozanın korunması sonucunda stenoz ve inkontinens olasılığı azalmakta ve postoperatif ağrı daha az olmaktaydı. Ancak bu ameliyatın uzun zaman gerektirmesi ve diğer tekniklere bir üstünlüğünün gösterilememesi nedeniyle uygulama alanı kısıtlı kaldı.

Hemoroid hastalıklı kişilerin anal kanal istirahat basıncını yüksek bulan Lord, hemoroid hastalığına yol açan ana nedenin bu basınç yüksekliği olduğu inancını açıkladı.

Basıncı azaltmak için anal dilatasyon uyguladığı hastaların hızla iyileştiğini belirten yazar, bu yöntemin özellikle tromboze iç hemoroidlerde ağrıyı kısa sürede ortadan kaldıran etkin bir yöntem olduğunu yazdı. Anal dilatasyon, diğer komplikasyonlar yanında önemli oranda inkontinansa yol açması nedeniyle günümüzde terk edilmiştir.

Önceki bölümlerde yazıldığı gibi, internal hemoroidlerin kökünden ipek dikişle bağlanarak tedavi edilmesi ilk kez Joseph Mathews tarafından gerçekleştirilmiştir. Daha sonra uzun süre uygulanmayan ligasyon yöntemi, 1958 yılında pakelerin köküne lastik band yerleştirilmesine olanak sağlayan bir alet geliştiren Blaisdell tarafından yeniden gündeme getirildi. Baron’un, lastik band ligasyonu ile başarılı şekilde tedavi ettiği vaka serisini 1963 yılında yayınlamasından sonra da, günümüzde en sık uygulanan tedavi niteliği kazandı.

Özellikle 1 ve 2′nci evre internal hemoroidler için injeksiyon tedavisinin (skleroterapi) 18. yüzyılın ikinci yarısında başlatıldığını bilmekteyiz. Yöntem 20. yüzyılın ikinci yarısında özellikle İngilterede yeniden uygulama alanına girmiştir. Fenolün yağdaki eriyiği ve sodyum marhuate gibi solüsyonların kullanılması ile iyi sonuçlar alındığı yazılmıştır. Ancak başta lastik band ligasyonu olmak üzere diğer cerrahi dışı tedavilerin uygulama kolaylığı ve etkinliklerinin kanıtlanması sonucunda skleroterapi terk edilmeye yüz tutmuştur.

20 Yüzyılda Hemoroid Tedavisi

20. yüzyılın ikinci yarısında hemoroid hastalığı tedavisi için gündeme getirilen bir diğer yöntem krioterapidir. Bu yöntemle pakelerin proksimal kesimlerine uygulanan nitrö-zoksit veya likit nitrojen ile dondurularak tahrip edilmesi amaçlanmıştır. Yapılan araştırmalar, dondurulacak doku derinliğinin ayarlanamaması sonucu alttaki adalelerde nekroz oluştuğunu ya da tersine yüzeyel nekroz nedeniyle hastalığın tedavi edilemediğini göstermiştir. Ayrıca iyileşme sürecinin uzunluğu ve bu dönemde makattan bol akıntı gelmesi gibi nedenlerle krioterapi günümüzde terk edilmiş bir yöntemdir.

Bu dönemdeki en önemli gelişmelerden biri, pakelerin anal kanalın normal anatomik yapıları olduğunun anlaşılmasıdır. Bu görüşü ilk kez 1874 yılında Sappey ortaya atmışsa da, bilimsel olarak kanıtlayan Thomson’dur. Thomson, anal yastıkçıklar adını verdiği pakelerin, ince kontinans denilen gaz ve sıvı gaita kaçırılmasının önlenmesindeki rollerini ortaya koymuştur. 20. asrın son yarısından itibaren hemoroidektominin yerinin dramatik şekilde azalmasının en önemli nedenlerinden biri de Thomson’un bu buluşudur.

Hemoroid hastalığı tedavisinde kullanılan bir diğer cerrahi dışı tedavi olan kızılötesi ışınlarla koagülasyon (infrared koagülasyon), ilk kez 1979 yılında Neiger tarafından tarif edildi. Bu yöntemde infraruj ışın yayan bir halojen lambasının probu ile pakelerin kökleri hizasına kısa süreler dokunularak koagülasyon ve fiksasyon amaçlanır. Birinci ve ikinci evre hemoroidlerde yarar sağladığı kanıtlanmıştır. Aletin pahalı oluşu, çoğu kez birden fazla uygulama gerektirmesi ve nükslerin sıklığı gibi nedenler kullanımını kısıtlamaktadır.

Hemoroid hastalığında lazer tedavisi konusunda ilk yayın 1987 yılında Sankar ve Joffe tarafından yapılmıştır. Japonya’dan Iwagaki’nin 1989′da yayınladığı 1816 vakalık serisi bu konudaki en geniş kapsamlı çalışmadır. Karbondioksit ve neodimium YAG lazerleri hem pake harabiyeti ve fiksasyon (vaporizasyon), hem de hemoroidektomi amacıyla kullanılmıştır. Aletin pahalılığı yanında yara iyileşmesinin geç oluşu, beklenenden fazla nedbe dokusu ve diğer yöntemlere üstünlüğünün kanıtlanamaması gibi nedenlerle lazerin hemoroidal hastalık tedavisinde kullanımı kısıtlı kalmıştır.

1970 ve 1980′li yıllarda ABD’de yeniden Whitehead ameliyatına bir yönelim olduğunu görmekteyiz. White (1972), Hodchadi (1976), Barrios (1979), Khubchandani (1984), Burchell (1987), Bonello (1988) gibi cerrahlar peşpeşe bu yöntemle başarı ile tedavi ettikleri vaka serilerini bildirdiler. Whitehead ameliyatına ilginin canlanmasının ana nedeni anorektal anatomi ve fizyolojinin bu yıllarda iyice anlaşılması olmuştur. Bu konuda bir süre birlikte çalışma olanağı bulduğum Richard C. Bennett ve arkadaşlarının uğraşılarını vurgulamak gerekir. Yeni bilgiler ışığında mukokutanöz hattın linea dentata hizası olduğunun anlaşılması ve diseksiyona cilt değil de bu hizadan başlanması, ameliyatların başarı şansını yükseltirken komplikasyon oranları çok azaltıldı. Sonraki yıllarda ortaya çıkabilecek mukozal ektropion ve anorektal striktür gibi komplikasyonların hatalı tıbbi uygulama (mal praktis) kapsamında yorumlanması, yönteme olan ilginin yeniden azalmasına yol açtı. Geçmişte çok sayıda Whitehead ameliyatının yapıldığı bir kliniğin mensubu ve bu ameliyatı oldukça fazla sayıda yapan bir kişi olarak, ileri evre hemoroidal hastalık tedavisinde bu yöntemin de seçenekler arasına alınmasını önermekteyim.

Semptomatik hemoroid hastalıklı genç insanların çoğunda anal kanal istirahat basıncının yüksek bulunması, bazı cerrahlara tedavinin bu basıncın azaltılması ile yakından ilgili olduğunu düşündürdü. Basınç yüksekliğinin % 80 nedeninin internal sfinkter olduğunun anlaşılması, araştırıcıları inkontinans nedeniyle taraftar bulmayan dilatasyon yerine basınç azaltıcı başka bir yöntem aramaya yöneltti. Allgower bu amaçla 1975 yılında parsiel internal sfinkterotomi yaptığı vakalarını bildirdi. Aynı yöntemi uygulayan Schouter’de Allgower gibi tek başına sfink-terotominin vakaların %75′inde şifa sağladığını ve inkontinans oranının çok düşük olduğunu belirtti. Günümüzde parsiel internal sfinkterotomi, yalnızca ana yakınması kanama yanında ağrı olan ve anal sfinkter basıncı yüksek bulunan hemoroidal hastalıklı genç hastalarda, diğer yöntemlere ek olarak nadiren uygulanmaktadır.

1980′li yılların sonlarında, elektrik akımı yardımıyla pakeler üzerinde nedbe oluşturarak fik-sasyon sağlamak amacıyla hem monopolar hem de bipolar elektrokoagülasyon tedavi alanına girdi. Monopolar elektrokoagülasyon, her pake üzerinde probun 10 dakika gibi uzun süre bekletilmesi zorunluluğu nedeniyle kısa zamanda terk edildi. Bipolar elektrokoagülasyon ise 1 ve 2. evre hemoroidal hastalık tedavisinde lastik band ligasyonu ve infrared koagülasyon kadar etkin bulundu. Ancak sonraki yıllarda literatürde eletrokoagülasyona ilişkin kayda değer yayınlara rastlanmadı.

Ana yakınması pakelerin dışarı sarkması (prolapsus) olan hemoroid hastalığının tedavisi amacıyla 1993 yılında İtalya’dan Longo ve hemen peşinden aynı ülkeden Pescatori ve arkadaşları sirküler stapleri kullanmaya başladılar. Bu yöntemle linea dentada (dişli hat)’nın en az 2 cm üzerinden stapler yardımıyla çepeçevre bir mukoza çıkarılmakta ve kalan mukozaların yeniden ağızlaştırılması ile sarkmış olan pakelerin yerlerine dönmesi amaçlanmaktadır. Yani yöntem bir hemoroidektomi ameliyatı olmayıp stapler yardımıyla sağlanan bir anopeksidir. Bütün dünyada uygalaması hızla yayılan sirküler stapler anopeksi, ilgili bölümde ayrıntılı olarak anlatılacaktır.

Hemoroid hastalığı tedavisinde son yıllarda kullanılmaya başlanan bir diğer yöntem hemoroid arter ligasyonudur. Burada amaçlanan, bir anoskopun içerisinden anal kanala yerleştirilen ultrason probu yardımıyla, pakelerin içerisine giren superior rektal arterin uç dallarını bularak birer dikişle bağlamaktır. Böylece pakelere gelen kan akımı azalınca kuramsal olarak pakeler küçülecek ve yerlerine dönerek fikse olacaktır. İlk kez 1995 yılında Morinaga ve arkadaşları tarafından uygulanan ve Avrupa’da kullanımı giderek yaygınlaşan hemoroidal arter ligasyonunun geç sonuçları için henüz yeterli literatür bilgisi bulunmamaktadır.

Kaynakça: Prof. Dr. Necmettin Sökücü ( Hemoroid Hastalığı ve Tedavisi, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği 2007)

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir